病理报告都包括哪些信息？

发布时间：2020-07-15  点击数：10611  作者：病理科 陈冰

病理报告有时看起来稍显复杂，不同的医院使用的格式和顺序也不一样，但无论无何，它通常包括如下部分： （以我科病理报告为例）

1、病人，医生和标本的识别信息。

①　病理号，以帮助识别样本；

②　病人内容，包括患者姓名、年龄、性别、住院号、住院科室、床位；

③　临床送检医生，以及标本送检时间、报告时间；

④　标本的细节，包括送检标本，临床诊断。  

2、大体摄像及显微镜染色后的照片。

一般第一幅图是大体肉眼的照片，显示的是标本送来的原始状态，可以看到大小、颜色等；后面3-5张是显微镜下标本的HE及免疫组化的照片，显示的是组织制成玻片之后在显微镜下的形态，一般会选取典型病变的区域，用不同倍镜拍摄。

3、大体描述：也称巨检或肉眼所见。

在医学上，“肉眼所见”是指病理医生通过肉眼观察、测量组织样本等的描述。对于小的活检组织，一般只列出它的大小、颜色；较大的组织标本，如来自乳腺癌切除术的样本，将有更长的描述，包括整块组织的大小，表面皮肤及乳头情况，肿物的大小、颜色、质地以及淋巴结数量等。

4、病理诊断。

病理诊断，尽管这一部分可能在底部，但这是检测过程的最重要的内容；医生通常依靠最终的诊断帮助决定最佳治疗方案。如果诊断是癌，这一部分将记录癌肿的确切类型、癌肿的等级等。

如图是一例乳腺癌的病例诊断，其内包含了：

①　癌的类型（浸润性导管癌；肿瘤有分浸润性及非浸润性的区别，两者疾病的进展、治疗及预后均不同）；

②　脉管内癌栓及神经侵犯（已经进入血液或沿着神经延伸的癌肿更有可能扩散到体内其他地方）；

③　分级（Ⅱ级；不同的分级也显示了肿瘤的恶性程度，一般有两种写法，一种是按分化程度分为未分化、低分化、中分化及高分化；另一种是按级别分为高级别、低级别或者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；不同肿瘤有不同的诊断共识，一般会选择通用的分级）；

④　切缘（均未见癌；常用的一般是描述有无癌，但也可能会使用“阳性”、“累及”、“侵犯”或“（+）”表明送检组织边缘有癌细胞，这意味着体内可能仍有癌组织残留）；

⑤　 淋巴结（见转移癌或者未见转移癌；或者还有其他表达方式，例如淋巴结内含有癌细胞时称为“阳性”，不含有癌细胞时称为“阴性”。已经进入淋巴管的癌肿更有可能扩散到其他地方）；

⑥　其他检查项目的结果（免疫组化、特殊染色等，这部分的内容有些是帮助明确上述诊断的，有些是指导后续治疗的）。

5、此外，有些报告内还会有其他的内容，比如：         

备注/注释/建议：在进行最终诊断后，病理医生可能希望为医生治疗病人提供更多的信息，这部分经常用于澄清问题或推荐进一步检查。