1例植物状态合并吞咽障碍的复杂气切患者拔管历程

发布时间：2021-04-26  点击数：5427  作者：彭志勇

　　患者呈植物状态，四肢瘫痪，吞咽困难，咽腔狭窄，气管内肉芽增生，反复肺部感染，完全不耐受堵管气管切开。能否拔管？如何拔？且看中山大学附属第三医院粤东医院康复科团队的处理。

　　刘某，2020年1月25日突发脑干及右侧基底节、额颞叶出血并大脑镰下疝形成，入院后立即予开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，把他从生死线上抢救回来，但因为病情原因不得不行气管切开。经治疗，刘某脑部病情逐渐稳定，但下呼吸道出现大量痰性分泌物，不能耐受气管套管封堵，辗转多家医院仍未能拔除气管套管。2021年3月11日，刘某的家属通过介绍，抱着试一试的想法带着他转到粤东医院康复科进一步诊治。

　　入科后康复医学科唐志明主任查看完他的情况后，对患者家属比较关心的气管切开拔管方面在床边进行了初步评估和讨论，认为这是一例存在长期卧床、神经性损伤所致的气管切开，患者植物状态、吞咽困难、反复肺部感染、咽反射差等因素所致的困难拔管患者。有没有希望拔管？

　　唐志明主任熟练地布置康复评估与治疗方案。经过康复医师床边纤维支气管镜评估发现上气道并不通畅，咽腔相对狭窄，气管套管上方可见一肉芽组织大小约占气道1/3，试封管后颈部听诊提示上气道明显阻塞；患者分泌物较多，体力耐力欠佳，不能耐受堵管。但是通过评估发现患者有一定的经气管套管咳嗽能力。

　　针对上气道不通畅的问题，唐志明主任认为不排除上气道长时间未通气引起的功能性咽腔狭窄的可能，肉芽增生未填满整个气道，同时因为气管套管的压迫、纤支镜下气道痉挛等因素影响，建议先行康复训练。我们针对性制定了体力耐力训练、强化气道管理、高流量湿化、床边纤支镜可视吸痰等一系列医护技一体化康复。

　　                         气道堵塞，肉芽？塌陷？套管压迫？

　　经过一段时间的治疗，患者病情明显好转，能耐受堵管，但堵管后血气分析提示二氧化碳分压高，氧分压偏低，结合患者情况，经评估讨论，决定使用无创呼吸机辅助治疗，经过一周的训练，患者堵管2小时后血气分析基本正常，参照中山大学附属第三医院康复科拔管标准，患者基本符合，于4月7日在床边为刘某成功拔除气管套管。

　　　　                                拔管后

　　神经重症患者因为损伤部位的不同可能出现呼吸困难、吞咽障碍、肺部感染等严重的症状，早期的气管切开是机械通气、防止误吸、分泌清除等重要的生命支持措施,应用率10%-43%。神经性气管切开患者因为病情复杂，特别是合并有呼吸问题、吞咽困难的患者，患者往往难以拔管，甚至被告知终身带管生活。同时气管切开后的患者管理不到位容易引发并发症如气囊过渡充气压迫食道导致食管气管瘘、吸入性肺炎、肺实变、焦虑等逐渐增加，不但影响患者的康复进程，而且会加重患者病情，增加患者经济及心理负担，导致生存质量下降。

　　重症康复是我科继吞咽障碍康复后新增特色诊疗项目之一，目前我科已成立由医生、治疗师、护士组成的分工合理、团队协作的重症康复团队，针对气管切开患者的评估、康复治疗、拔管指征掌握及拔管后管理形成了规范化流程，已达国内高专业水准。病房已熟练开展床边纤支镜吸痰、气管套管更换、气道管理、肺功能康复、吞咽康复及营养管理等特色治疗和护理。通过规范化的评估-治疗-干预流程不仅能改善气管切开患者的安全性、减少并发症，还大大提高了拔管成功率，加快了患者的康复进程。

　　科室介绍

　　中山大学附属第三医院粤东医院康复医学科是梅州市临床重点专科，由中山大学附属第三医院康复医学科进行垂直管理，目前临床规模、设备、技术实力等方面在粤东地区已成为最强的科室之一。

　　康复医学科现有医生5人，针灸医师、康复治疗师共16人，其中高级职称3人，中级5人，设置床位30张，治疗室7间，设有门诊诊室、物理治疗、作业治疗、吞咽与言语治疗、心肺治疗、针灸治疗及疼痛治疗等部门。科室现已拥有经颅磁刺激仪、电子软管支气管镜、电子软管喉镜、无创呼吸机、减重步行训练仪、气压弹道式体外冲击波治疗仪、日本超激光疼痛治疗仪、日本欧技全电脑颈椎腰椎牵引仪等先进设备。科室特色鲜明，已成熟开展神经康复、脊髓损伤康复、呼吸康复、骨科康复、疼痛康复等相关评估与治疗项目，其中吞咽障碍康复、神经性气管切开康复诊疗水平在国内居于前列。

　　咨询/预约电话

　　康复医学科：0753-2829219

　　康复治疗室：0753-2829269

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