无痛分娩，你知多少？

发布时间：2021-03-04  点击数：4722  作者：产科

　　通常所说的“无痛分娩”，在医学上称为“分娩镇痛”，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。为提升产妇分娩镇痛水平，提高围产期医疗服务质量，2018年11月20日，国家卫生健康委员会发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》（简称通知），旨在全国逐步推广分娩镇痛的诊疗工作，进一步规范分娩镇痛操作技术。通知中所称的分娩镇痛技术是指椎管内分娩镇痛技术，是目前被公认为最有效且应用最广泛的分娩镇痛方式，但关于其是否会影响产程进展及分娩结局的问题仍有争议。

　　解剖学基础

　　众所周知，经阴道自然分娩分为三个阶段（产程）。分娩痛主要出现于第一和第二产程。不同产程疼痛的神经传导通路不同。

    1.第一产程是自规律子宫收缩开始到宫口开全为止，其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出现巨大变化，胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大，子宫肌纤维伸长和撕裂，圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈的刺激信号，刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10、11、12和腰1脊髓节段，然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是：疼痛范围弥散不定，下腹部、腰背部出现紧缩感和酸胀痛，可放射至髋部。

    2.第二产程是自宫颈口开全至胎儿娩出为止，此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外，胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的主要原因。疼痛冲动经阴部神经传入骶2、3、4脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的“躯体痛”，其疼痛性质与第一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。

　　3.第三产程胎盘娩出，子宫容积缩小，宫内压力下降，会阴部的牵拉感消失，产妇会突然感到松解，产痛明显减轻。

　　椎管内分娩镇痛的现状

　　椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔—硬膜外联合镇痛等诊疗技术，使用局部麻醉药在身体的特定区域产生感觉阻滞和不同程度的运动阻滞。同时因椎管内分娩镇痛技术可达到最有效镇痛，且对母体和胎儿镇静作用相对更轻，已成为国内外分娩镇痛的标准选择。

　　其中硬膜外镇痛是使用最为普遍的镇痛方式，其中自控硬膜外镇痛是近年发展起来的镇痛给药方式，其将连续输注给药与自控硬膜外给药结合，实现了个体化给药，提高镇痛效果的同时减少了局部麻醉药物的使用量，降低了中毒风险。

　　考虑产科的特殊性，椎管内分娩镇痛的药物选择需满足下列条件：保证产妇镇痛效果满意，并尽量减少运动阻滞，不影响产妇分娩用力；避免产妇低血压；减少胎盘的药物通过率；减少导管误入血管的全身毒性反应或导管误入蛛网膜下腔引起的全脊麻。美国麻醉医师学会及产科麻醉和围产期学会联合发布的产科麻醉实践指南建议使用最低浓度的局部麻醉药，以提供有效的母体镇痛，并使不良影响减到最小。目前，临床常用的椎管内分娩镇痛用药方案为低浓度局部麻醉药物（如布比卡因0.0625%~0.125%或罗哌卡因0.08%~0.15%）和脂溶性阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）的组合。

　　关于椎管内分娩镇痛的使用时机，早期（宫口扩张＜4cm）和晚期实施分娩镇痛孕妇的剖宫产率、阴道助产率、第二产程时长和胎儿结局等差异均无统计学意义产妇临产后要求镇痛就可以实施操作，而宫口扩张程度不应作为其实施的指征。

　　无痛分娩虽然在中国应用并不广泛，但是它在国外已经应用得很普遍了，准妈妈可以放心应用无痛分娩，这是一项简便易行、安全成熟的技术。

　　1.安全

　　无痛分娩采用椎管内阻滞，医生在产妇的腰部硬膜外腔放置导管，镇痛泵中麻醉药的浓度相当于剖宫产的1/5～1/10，即淡淡的麻药，是很安全的。

　　有非常详尽的研究证实，椎管内镇痛对产妇和胎儿是安全的。无痛分娩时用药剂量极低，只是剖宫产手术的1/5～1/10，因此进入母体血液、通过胎盘的机率微乎其微，对胎儿几乎也不会造成什么影响。当人体感到严重疼痛的时候，会释放一种叫儿茶酚胺的物质，这种物质对产妇和胎儿都有不利的影响，新生儿的血液和氧气供应都可能受到影响。所以，无痛分娩还能减少胎儿缺氧的危险。

　　2.方便

　　由于麻醉药的浓度很低，几乎不影响产妇的运动功能，因此在医生的允许下产妇可以下床活动；此外，产妇可以根据疼痛的程度自我控制给药，真正做到个体化，因此很方便。

　　3.药效持久

　　大约在给药10分钟后，产妇就感觉不到宫缩的强烈阵痛了，能感觉到的疼痛就好似是来月经时轻微的腹痛。给一次药，药效大约持续一个半小时，甚至更长，待有了疼痛感觉后产妇应用镇痛泵继续给药，自控控制镇痛，如此反复，直至分娩结束。

　　4.适合人群广

　　大多数产妇都适合于无痛分娩，但是如果合并凝血功能障碍、药物过敏、腰部有外伤史等疾病，产妇应向医生咨询，由医生来决定是否可以进行无痛分娩。

　　5.不用进手术室

　　无痛分娩的全过程是由麻醉医生和妇产科医生合作完成的，正常的无痛分娩在产房中即可进行，无需进手术室操作。

　　比剖宫产的优越性

　　剖宫产手术通常是由于患者有产科的病理情况而采取的补救措施，是人为的非自然状态的分娩方式。对于产妇，它增加了肠粘连、附件炎症、伤口感染、子宫内膜异位症发生的机会；对于新生儿，由于缺乏阴道壁的挤压及缺少对外界环境的逐渐适应能力，羊水的排除不彻底，对新生儿的呼吸功能不利。

　　禁忌症

　　有阴道分娩禁忌症、椎管内麻醉禁忌症、凝血功能异常的产妇就不可以采用此方法。

　　不良反应

　　椎管内分娩镇痛的不良反应是由神经阻滞的生理作用或使用的局部麻醉药和/或阿片类药物的直接作用引起的。常见不良反应包括低血压、恶心、呕吐、尿潴留、发热等。主要并发症包括局部麻醉药中毒、麻醉不足、硬脊膜穿刺后头痛、硬膜外出血与血肿、腰背痛、感染、高位椎管内阻滞、呼吸抑制以及硬膜外导管误入蛛网膜下腔。

　　注意事项

　　1.采用无痛分娩后还需要用力生产

　　现在所用的镇痛药是一种“感觉与运动分离”的神经阻滞药，它选择性地阻断产妇痛觉的传导，而运动神经不受影响。分娩期间，产妇完全活动自如，腹肌收缩和子宫收缩均保持正常。相反，产妇疼痛缓解后，精神完全放松，全身不再翻滚扭动，有利于产妇在医师的指导下用力，宫口开放也就更加容易，因而加速了产程的进展。

　　2.进行椎管穿刺置管时会有轻微不适

　　穿刺置管是在局部麻醉下进行，产妇仅感觉轻微不适而已，与子宫收缩时的产痛根本没有可比性。

　　3.无痛分娩中分娩方式有可能改成剖宫产

　　自然分娩是否改成剖宫产，与是否进行无痛分娩没有必然的联系，它取决于胎儿头盆是否相称、是否存在异常胎位、脐带绕颈和胎儿宫内窘迫等产科因素，有些因素只能在分娩过程中逐渐显现出来，在分娩镇痛过程中如需进行剖宫产，产妇可及时进入手术室实施手术，如果分娩镇痛效果确切，通过置管处给药可以免去了再次椎管穿刺的过程，节省了手术前的准备时间。

　　椎管内分娩镇痛对产程进展和分娩结局是否存在不良影响的一直存在争论，寻找到最优化的椎管内分娩镇痛用药方案，并制定良好完善的临床监测和处理方案，仍需进一步大规模、高质量的临床研究，从而为产妇提供更安全、有效的分娩镇痛。